¿Es viable disminuir la contribución de salud de los pensionados?

Una mano de un anciano sostiene una bolsa plástica con medicamentos.
Análisis de David Bardey, profesor de la Facultad de Economía.
24/08/2018
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Por: David Bardey
Profesor, Facultad de Economía
Ph. D. en Economía, Universidad de Besancon
Contexto normativo:  El proyecto de ley (P. L. 170/16S-062/15C) pretendía reducir la cotización mensual al régimen contributivo de salud de los pensionados, que actualmente se encuentra en 12 %, a 4 %. Al principio fue una promesa de campaña del candidato Juan Manuel Santos durante su proceso de reelección que fue retomada en el Congreso de la República por el actual senador del Polo Democrático Alexánder López. El Ministerio de Hacienda se opuso a este proyecto de ley argumentando que eso iba a costar tres billones de pesos y finalmente después de una ponencia de la magistrada Cristina Pardo, los magistrados de la Corte Constitucional encontraron fundadas las objeciones presidenciales considerando que para asuntos tributarios las normas deben contar con la bendición del Gobierno.  En esta columna, después de una breve contextualización económica daré los argumentos a favor y en contra de este proyecto de ley, concluyendo que la posición del gobierno y la decisión de la Corte son seguramente las más sensatas.

Contexto económico: El sistema de salud colombiano, como el de todos los países del mundo, enfrenta importantes retos, en particular por el esperado incremento de los gastos en salud. Estos incrementos se deben principalmente a dos factores: por un lado, el envejecimiento de la población y, por otro lado, la innovación en el sector farmacéutico que permite el acceso a nuevos medicamentos más eficientes que los de generaciones anteriores, pero que conllevan unos costos altísimos por los crecientes gastos en innovación incurridos por los laboratorios. Además de estos dos factores que son comunes a casi todos los países, se debe resaltar que la cobertura en salud en Colombia es alta (alrededor del 97 % de la población se beneficia de una cobertura en salud), mientras que, los gastos de bolsillo que pagan los pacientes en Colombia son bajos si se comparan con los de otros países, lo que es obviamente un motivo de gran satisfacción. 

No obstante, esta generosidad del sistema de salud colombiano conlleva el problema de su sostenibilidad, la cual se debe garantizar por mecanismos de racionamiento de la oferta que no crean inequidad entre los usuarios del sistema, pero también asegurándose que los recursos destinados al sector de la salud sean suficientes.

Argumento que justifica el proyecto de ley (P. L. 170/16S-062/15C): Partiendo del diagnóstico anterior, se debe recordar que el regimen contributivo en el sistema de protección social en Colombia que fue diseñado por la Ley 100 del año 1993 proviene de inspiraciones Bismarckianas, es decir que los gastos en salud se deben financiar principalmente por aportes de tipo parafiscales que pagan los asalariados del sector formal durante su periodo de actividad laboral. Uno de los objetivos de los sistemas de protección social que podemos calificar de “Bismarckianos” es el de desconectar las cotizaciones que pagan los contribuyentes de su riesgo en salud de tal forma que: (i) se pueda garantizar una progresividad de las contribuciones en función de los salarios de individuos, y (ii) se puedan implementar subsidios cruzados entre los individuos caracterizados por un alto riesgo en salud y los que benefician de un riesgo en salud bajo, de tal forma que los segundos subsidian los primeros. Estos subsidios cruzados se deben a la correlación negativa que se encuentra generalmente entre niveles de salario y riesgo en salud, los individuos que ganen más siendo generalmente caracterizados por un riesgo en salud menor. 

Teniendo en cuenta lo anterior, y también que el riesgo en salud aumenta con la edad de las personas, un esquema en el cual la contribución de los pensionados disminuye (pasando del 12 % al 4 %) permite reforzar los subsidios cruzados que acabamos de mencionar y, que son la esencia de los sistemas de protección social de inspiración Bismarckiana.

Argumento en contra del proyecto de ley (P. L. 170/16S-062/15C): Si bien este proyecto de ley es consistente con la filosofía del sistema de protección social heredado de la Ley 100, se debe resaltar que por la problemática de la sostenibilidad de los sistema de salud evocada al principio de este documento, la tendencia de los países que tienen sus sistemas de salud financiados principalmente por parafiscales ha sido la “desbismarkización” de sus sistemas de salud con el objetivo de evitar que el incremento de los gastos en salud pesen demasiado sobre el funcionamiento de los mercados laborales, i.e. que el incremento de los gastos en salud aumenten el costo de la empleabilidad. Sin pretender dar una lista exhaustiva de ejemplos, es interesante considerar los casos emblemáticos de Alemania y Francia, dos países que históricamente tenían sus sistemas de salud bajo los preceptos bismarckianos. Al principio de los años 2000, Alemania decidió financiar buena parte de los gastos en salud a través de lo que ha sido llamado “IVA social”, mientras que, en Francia se ha creado un impuesto llamado CSG (cotización social generalizada) que desconecta en buena parte las cotizaciones de los ingresos asalariados. Muy recientemente el Gobierno francés decidió aumentar este impuesto, lo cual ha implicado que los pensionados ahora tienen que contribuir más a la sostenibilidad del sistema de salud que antes.

Conclusión: Estos dos ejemplos (Francia y Alemania) muestran que el proyecto de ley (P. L. 170/16S-062/15C) es anacrónico en un contexto en el cual la sostenibilidad de los sistemas de salud se encuentra amenazada por el incremento de los gastos en salud y el envejecimiento de la población. En efecto, el otro lado de la ecuación que se relaciona con esta sostenibilidad es el desempeño del mercado laboral. Si el incremento de los gastos en salud se carga principalmente a los trabajadores formales, ceteris paribus, esto terminará en contra del proceso de formalización del mercado laboral deseado en un país con importantes niveles de informalidad y que es crucial para la sostenibilidad del sector salud. Por ende, no se considera viable disminuir del 12 % al 4 % la contribución de salud de los pensionados del sector formal. Esta disminución podría ser interesante solamente para los pensionados con niveles bajos de ingresos, alrededor de dos o tres salarios mínimos, para dar mayores incentivos a los trabajadores de ofrecer su fuerza laboral en el sector formal en lugar de mantenerse en la informalidad.

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