Pros y contras de la reforma a la salud

En los borradores de la propuesta de reforma a la salud se ha hablado de la posibilidad de suprimir las EPS para entregar la política de salud a entes estatales que tendrían la responsabilidad de organizar todo al sistema. La ‘Nota Macro No.45 Reforma a la salud: los pros y los contra’, de la Facultad de Economía, indica que el Estado podría cumplir algunas de las funciones que las EPS no suplen con suficiencia como el acceso en zonas rurales y la prevención efectiva de algunas morbilidades. Sin embargo, esto no será posible en ausencia de un sistema de información robusto y unificado que hoy no existe. 

En principio, el proyecto de reforma buscaría un enfoque mucho más orientado a la prevención y la detección de las enfermedades. Según los autores, con algunas excepciones notables, las EPS no han desarrollado una labor satisfactoria en términos de prevención y mitigación de los riesgos sanitarios. En este frente particular, es legítimo explorar la posibilidad de que algunas entidades estatales se encarguen de programas de prevención para enfermedades específicas. Por ejemplo, en adolescentes o madres cabezas de hogar las campañas pueden ser implementadas a través de escuelas públicas u organizaciones comunitarias. Si el Estado alinea bien los incentivos de los diferentes actores del sistema que se dediquen a estas políticas de prevención, los resultados pueden ser mejores que los actuales.
 
Por otro lado, el proyecto de reforma aspira evitar los costos de intermediación de las EPS como se dan actualmente en zonas rurales donde hay, en el mejor de los casos, un solo hospital público. De manera más general, se debe reconocer que el modelo de la Ley 100, que ha implicado transformar subsidios a la oferta en subsidios a la demanda, no es adecuado en las zonas rurales del país, donde es preferible utilizar subsidios a la oferta para consolidar la prestación de los servicios de salud concentrados en un hospital público. 
 
A su vez, extender la supresión de la función de intermediación de las EPS a las zonas urbanas implicaría que una entidad como la Administradora de ​los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), tendría que pagar directamente a todos los prestadores de salud del sistema. Eso significa no solamente hacer giros directos a las IPS y otros actores del sistema, sino también regular el valor de cada servicio en los hospitales o centros de salud del país. Cumplir esa función de comprador inteligente, y hacerlo con proveedores tan heterogéneos como los que se encuentran a lo largo del país, requiere unas capacidades distintas a las requeridas para encargarse de la logística de pagos. ADRES o la entidad que cumpla este rol, necesitaría tener en cuenta que los hospitales enfrentan estructuras de costos muy diversas, y que, por ende, el mismo servicio de salud puede tener costos muy diferentes entre ciudades, y aún en instituciones de salud en la misma ciudad. 
 
La dificultad mayor consiste en establecer una regulación de las tarifas que no ponga en dificultad financiera a los hospitales que tienen costos legítimamente más altos que el promedio, al mismo tiempo que se evita crear rentas excesivas para los hospitales que se benefician de una estructura de costos más bajos.
 
En la Nota Macroeconómica. No.45, se comparte el diagnóstico de los funcionarios del Ministerio de Salud que indica que la Ley 100 ha obtenido resultados deseables en términos de cobertura y de protección financiera para los enfermos, pero los problemas de acceso y de calidad no están resueltos. Por lo que proponen los siguientes elementos deseables y consistentes con el espíritu de la reforma que viene delineando el gobierno:
 
a. Zonas rurales: 

Suprimir la figura de EPS en zonas rurales como existe actualmente y asignar a una entidad adjunta a la respectiva Secretaría de Salud la responsabilidad de negociar las tarifas con el hospital público de la zona. Esta figura requiere obviamente unos mecanismos de control reforzados para limitar la politización y el desvío de los recursos asignados (i.e. corrupción). De manera alternativa, se podría aplicar un modelo de licitación para seleccionar a una sola EPS asociada a una zona rural, con una supervisión para garantizar que los términos de la licitación se cumplen y que los usuarios reciben una atención de calidad. 
 
b. Atención primaria y prevención: 

Crear un comité donde intervienen diferentes representantes de los gremios del sector y del Ministerio para determinar cuáles son los aspectos de promoción de salud pública preventiva que han dado resultados insatisfactorios, de tal forma que hagan parte de un programa de salud pública directamente manejado por el Ministerio con la contratación de unas redes de prestadores. 
 
Estos programas de salud pública requieren de manera previa que el Ministerio de Salud y Protección Social pueda desarrollar un sistema de información para censar las necesidades de salud pública al nivel local, pues el país presenta una gran heterogeneidad al nivel local en términos de necesidades de servicios de salud. 
 
Dadas las complejidades para desarrollar estas capacidades, sería clave desarrollar proyectos pilotos que permitan evaluar los resultados obtenidos en términos de cobertura y calidad de estos programas de salud pública. 
 
c. Crear un sistema de información del sector salud robusto: 
 
Invertir en un sistema de información robusto al nivel de la prestación de servicios permitirá una adecuada supervisión y regulación de las EPS con el fin de que cumplan plenamente con su función. Si un día se quiere contemplar la posibilidad de suprimir el renglón del aseguramiento, como lo sugiere lo que se conoce sobre la propuesta de reforma del Ministerio, sería indispensable disponer de un sistema de información robusto al nivel de la prestación de los servicios. Sin un sistema de información robusto, el sistema de salud funcionaría como el llamado NO PBS, es decir con muchos problemas de acceso no resueltos, pero con unos gastos en salud descontrolados por ausencia de compradores inteligentes. 
 
d. Rebalancear los incentivos de las EPS en zonas urbanas: 
 
Mantener las EPS en zonas urbanas es una de las diferencias que tienen los investigadores con la propuesta de reforma. Para ellos, su papel no puede ser sustituido por el Estado sin tener un sistema de información robusto y límites sostenibles para el gasto. Obviamente, las reglas del juego tienen que modificarse para que los incentivos de las EPS a contener los gastos no se hagan en detrimento de la calidad de los servicios de salud prestados o en costo del acceso real de los usuarios del sistema. Para eso, se tiene que rediseñar la UPC, los mecanismos de pago ex ante y ex post, de tal forma que las EPS que ofrecen servicios de mejor calidad reciban mayores recursos. 
 
Al mismo tiempo, se tiene que facilitar los cambios de EPS por parte de los usuarios de tal forma que combinado con una UPC que dependerá de unos indicadores de calidad, los afiliados puedan migrar más fácilmente hacia las EPS que ofrecen los mejores servicios y que no pongan obstáculos al acceso de estos servicios. 

Clic AQUI para ver completa la Nota Macro No.45 Reforma a la salud: los pros y los contra.

Con lo anterior,  en un sistema de salud donde en zonas urbanas predominan la presencia de hospitales privados, suprimir las EPS no haría que el sistema de salud sea más público. Al contrario, implicaría que las clínicas privadas puedan ejercer su poder de mercado más fácilmente por no enfrentar compradores inteligentes como tienen que ser las EPS para evitar desangrarse financieramente. 

Los sistemas de salud públicos a los que se refiere la ministra de Salud y Protección Social, Carolina Corcho, se denominan así no tanto por la ausencia de compradores inteligentes, sino porque al nivel de la prestación de los servicios de salud predomina la presencia de actores públicos. El requisito principal para poder moverse a este sistema no es eliminar los compradores inteligentes, sino tener prestadores públicos o mixtos, y, por otro lado, disponer de un sistema de información que permita regularlos de manera adecuada. 

Acerca de la Nota Macro No. 45 - Reforma a la salud: los pros y los contra. Facultad de Economía - Universidad de los Andes
Marcela Eslava | Decana, Facultad de Economía
Leopoldo Fergusson | Director CEDE, Facultad de Economía
Autores: David Bardey y Álvaro Riascos