12/07/2021

‘La priorización debería ser por grupos vulnerables’

Apartamentos y casa con personas asomadas
Mientras el país vive en medio de una crisis social recrudecida por paros y manifestaciones, expertos en salud pública insisten en que no podemos olvidar que la pandemia no ha terminado. El llamado de alerta es ante la llegada de un nuevo pico, los desacuerdos en la aplicación de medidas tipo “estándar” para el control del contagio y la vacunación que apenas toma la velocidad requerida. 

Ya están detectadas las poblaciones vulnerables ¿Ahora qué?

Expertos del proyecto de vigilancia epidemiológica activa, CoVIDA, liderado por la Universidad de los Andes con el apoyo de La Universidad Nacional, la Fundación Santafé y la Secretaría de Salud de Bogotá, analizan.
 

La COVID-19 es la cuarta causa de muertes a nivel mundial y una de las tres primeras en Latinoamérica. Según el Institute for Health Metrics and Evaluation de la Universidad de Washington, actualmente la estimación de muertes diarias en Colombia es de aproximadamente 600 personas y la proyección indica que este número se mantendrá hasta la tercera semana de julio. 

Esto, sumado a las presiones en el sistema de salud generadas por la reactivación económica en el país, hace que se evidencie la necesidad de continuar con la detección, tamizaje, diagnóstico, análisis epidemiológico y vigilancia genómica del SARS-CoV-2 en la población colombiano y, sobre todo: a no bajar la guardia. 

“Es por esto que a la Universidad de Los Andes y sus aliados en el proyecto CoVIDA, no se les olvida que la pandemia continua activa. Este proyecto ha sido y continuará siendo un aliado estratégico del gobierno y las autoridades locales para contribuir a lograr las metas del Plan Nacional de Vacunación y un actor clave para la generación de nuevo conocimiento sobre temas como educación en vacunación, comunicación del riesgo, farmacovigilancia, evaluación de efectividad vacunal, logística, vigilancia genómica, análisis de información epidemiológica y modelamiento de la pandemia de COVID-19 en Colombia”, asegura Silvia Restrepo, vicerrectora de Investigación y Creación de Los Andes.

CoVIDA es el estudio más grande de tipo vigilancia epidemiológica para COVID-19 llevado a cabo en Colombia, en individuos asintomáticos o con síntomas leves, y con un alto riesgo de infección debido a su ocupación.

Según los datos recogidos con las pruebas diagnósticas aplicadas a más de 60 mil personas, factores sociodemográficos como el bajo nivel socioeconómico, número de convivientes, tipo de seguridad social y la ocupación han mostrado una asociación con mayor probabilidad contagio con el SARS - CoV - 2 a nivel comunitario. 

“El tamaño del hogar puede estar relacionado con la transmisión debido a que el distanciamiento físico es menos probable. Es más factible que uno o más miembros del hogar trabajen fuera de casa, por lo tanto, la transmisión del virus e infección pueden ser más altas”, explica Andrea Ramírez, epidemióloga y profesora de la Facultad de Medicina. 

En concordancia, la Secretaría Distrital de Salud ha descrito que dentro de las características sociodemográficas de los casos confirmados actualmente, está que los estratos 1, 2 y 3 en Bogotá concentran por lo menos el 60% de los contagios, agrega Ramírez. 

Teniendo en cuenta los hallazgos de proyectos de vigilancia epidemiológica centinela como CoVIDA, en los que se detectan poblaciones vulnerables, no es suficiente con identificar el lugar en el cual están ubicadas, la idea es ir más allá implementando estrategias para romper cadenas de transmisión y disminuir la morbilidad ocasionada por la enfermedad.

Los asintomáticos: población invisible 

Para el caso de Bogotá, sugieren expertos de Los Andes, no se deben aplicar medidas estándar, lejanas a la realidad del país; como: priorizar únicamente por edades y comorbilidades, pues es más efectivo si se tienen en cuenta otras características que determinan el riesgo de contagio en poblaciones vulnerables. Una de esas medidas puede ser continuar con tamizaje instalando puntos de toma de prueba PCR tipo Drive Thru como lo ejemplifica CoVIDA con resultados satisfactorios. 

Una vez identificada la zona con la mayor tasa de infección, este mecanismo de búsqueda activa del virus podrá visibilizar los positivos asintomáticos existentes, poblaciones no detectadas por las entidades de salud distrital, que no cuentan con alta capacidad diagnóstica. 

Al respecto CoVIDA también evidencia una tasa de positividad acumulada de infección de SARS-CoV-2 del 3,8 % entre los participantes asintomáticos y 19 % de positividad en participantes con síntomas leves. Entre los casos positivos, 6 de cada 10 personas eran asintomáticos, demostrando la importancia de tener en cuenta a esta población para las estrategias de manejo de la pandemia.

“En enfermedades como la COVID – 19, si solo se presentan síntomas respiratorios de la vía aérea superior como congestión nasal y rinorrea y no se hace prueba diagnóstica, se puede transmitir el virus sin ser detectado como positivo. Distinto a otras enfermedades infecciosas que se transmiten principalmente una vez han iniciado los síntomas y entonces el portador busca atención médica y se aísla automáticamente”, afirma la profesora Ramírez.

Adicionalmente, el estudio incluyó a personas con edad mayor o igual a 18 años, sin antecedente de prueba positiva para COVID-19. Se otorgó prioridad para la inclusión a dos grupos ocupacionales que laboraron durante la pandemia: trabajadores de la salud de primera línea y personal de todas las redes de servicios de salud en Bogotá, incluyendo 14 hospitales públicos, siete hospitales privados, secretarías de salud de seis municipios cercados y dos hospitales en otros municipios cercados a Bogotá;  trabajadores de servicios esenciales con alta movilidad en la ciudad, incluyendo transporte, mercados públicos, tiendas de abastos, domicilios, construcción, limpieza y otros servicios del hogar, educación, ocupaciones informales, policía, fuerzas militares, bomberos y el sistema judicial. También, el estudio incluyó participantes que fueron parte de la estrategia de rastreo de contactos del estudio CoVIDA.

Por otra parte, en cuanto a edades, en CoVIDA también se pudo demostrar que los pacientes contagiados con enfermedad asintomática o con síntomas muy leves pertenecían a un grupo de edad joven, entre los 20 y 39, quienes de acuerdo con la literatura médica pueden convertirse en súper transmisores y aumentar el riesgo de transmisión.

Población migrante

A pesar de que en el estudio de CoVIDA no se observó una asociación entre el estado migratorio y el riesgo de infección por SARS-CoV-2, la evidencia sugiere que los migrantes tienen un alto riesgo de enfermedades transmisibles debido a factores como vivir en lugares con hacinamiento, falta de atención médica, además de sus precarias condiciones socioeconómicas. De hecho, se ha observado una mayor prevalencia de COVID-19 en migrantes en regiones como España, África subsahariana, el Caribe y América Latina. 

A pesar de que en el presente estudio no se observó que ser un inmigrante en sí mismo representaba un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 (una vez controladas diferencias por otras características), observamos una tasa media de positividad más alta en los inmigrantes en comparación con los no inmigrantes (8,3% en comparación a 5,6 %, respectivamente). 

Este hallazgo debe ser considerado a la luz de las condiciones de vulnerabilidad social a las que están sujetos los inmigrantes y podría ser utilizado para informar políticas públicas orientadas a grupos de alto riesgo.

Según la epidemióloga: “CoVIDA busca aportar al cumplimiento de las necesidades actuales para el manejo de la pandemia. Es por esto, que, posterior a un tercer pico pandémico altamente agresivo, en donde el número de casos diarios y de muertes registraron los valores más altos de toda la pandemia en el país, CoVIDA le apuesta a ser un aliado en esfuerzos de vacunación y estrategias de comunicación en vacunación en la ciudad como la alternativa más efectiva para generar un verdadero impacto en la salud pública de la ciudad”.

Acelerar la vacunación en Colombia: cuestión de vida o muerte

La vacunación es una estrategia fundamental y tiene efectos a corto plazo sobre la mortalidad e incidencia de casos. Países como Israel, Estados Unidos, Reino Unido y Chile, ejemplos para el mundo, actualmente celebran cifras mínimas de estos indicadores. En cambio, los países más rezagados presentan un incremento rápido en casos y muertes, por ejemplo, Brasil, Colombia, Argentina e India. 

El éxito depende no solo del acceso y distribución de las vacunas, sino de la velocidad en los procesos de aplicación. En un análisis regional sobre las metas globales de vacunación, se encontró que la inmunidad de rebaño (70% de la población vacunada) se alcanzaría en Europa y Norteamérica a finales de 2021.En América Latina sería para 2022 y en los países africanos y asiáticos para finales de 2023, aunque hay excepciones.

Para acelerar el Plan Nacional de Vacunación (PNV), aseguran los investigadores de CoVIDA y del proyecto COLEV también de Uniandes (que busca producir y comunicar evidencia científica relevante que facilite la toma de decisiones en COVID-19), se pueden adoptar acciones administrativas, operacionales, y logísticas. Según las experiencias de países exitosos las claves de un proceso/programa de vacunación: 

-Gestión anticipada (planificación de un programa de vacunación; seguimiento a los estudios clínicos de las vacunas para la realización de preacuerdos con las empresas productoras y tener prioridad cuando se probará la efectividad, seguridad y aprobación de uso de las vacunas; destinación de recursos ya que el costo económico y social de la pandemia era más alto y el costo de las vacunas se podría recuperar ampliamente con una reactivación de la economía más acelerada).
 
-Suministro suficiente de vacunas (diversificación en la compra de vacunas a diferentes empresas para compensar la oferta limitada a consecuencia de la alta demanda de otros países y una limitada producción). En Chile se estableció una colaboración científico-clínica para establecer acuerdos con las empresas productoras para la realización de estudios clínicos que permitiera un acceso prioritario y preferente a vacunas.
Priorización aunque la mayoría de los países usó el modelo de edad recomendado por la OMS. Un diferencial de la experiencia israelí fue un modelo de “Solidaridad Social en torno al esfuerzo de Vacunación” en el cual los hijos adultos que llevaban y acompañaban a ancianos a la vacunación también recibían en ese momento la vacuna. Adicionalmente, incluir a cuidadores (independiente de si son familia) para proteger núcleos y aprovechar la logística del desplazamiento, además del deber social hacia el cuidado/a como invisible en nuestras sociedades.

-Estrategia de distribución (capacidad Institucional, experiencias previas exitosas en vacunación) y estructura gubernamental descentralizada (disponiendo de los recursos en salud en coordinación con el gobierno central, pero con un papel más activo de los gobiernos regionales, aunque en alerta roja el gobierno central puede disponer de los recursos en salud para hacer una distribución equitativa sin delegar). 

-Digitalización del sistema de Salud (permitiendo tener resultados en tiempo real acerca de la cobertura de la inmunización, agendamiento, minimización del desperdicio de vacunas). 

-Estructura y andamiaje (uso máximo de recursos materiales y recurso humano permitió un mayor acceso a la vacunación de la población); uso de centros de salud, estadios, centros deportivos y centros educativos para jornadas de vacunación masiva (que sean complementarios a otros para lograr una estrategia integral que ofrezca equidad y no igualdad); jornadas de vacunación móviles; convocatoria de todo el personal de salud capacitado. La vacunación debe es un proceso que disminuye brechas, desigualdades e inequidades.

Por otra parte, Colombia ya ha identificado la presencia de las variantes gracias a la red de vigilancia genómica del Instituto Nacional de Salud, conformada por 19 laboratorios a nivel nacional, de los cuales Gencore (Uniandes) hace parte. Entre todos han secuenciado cerca de 1.780 genomas completos e identificado 60 linajes de COVID-19 que circulan en el país. Gencore adelanta un muestreo y análisis de forma consistente desde enero de 2021 y a mediados de abril identificó la circulación de las variantes británica y brasileña en la capital.

“La experiencia adquirida con CoVIDA y los aprendizajes ganados a través del análisis de estas cifras han demostrado la capacidad devastadora de las pandemias y que son una amenaza real para la salud global. Esta problemática compleja, requiere soluciones interdisciplinarias e interinstitucionales y las Universidades como espacios de pensamiento se han comprometido para generar nuevo conocimiento y soluciones innovadoras”, concluye la vicerrectora, Silvia Restrepo Restrepo.

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