02/06/2021

Reforma en salud: por un modelo de atención primaria renovada

Foto de marchas por la reforma de salud
Por:
Andrea Ramírez Varela y Luis Jorge Hernández / Facultad de Medicina 
Nubia Velasco Rodríguez / Facultad de Administración


Existe la sensación válida en la ciudadanía sobre la necesidad de una Reforma en Salud que se construya en conjunto con amplia participación ciudadana, comunitaria y social.

Una vez se hundió la propuesta de reforma 010 en el Congreso es claro que en Colombia no se ha dado una reglamentación que permita desarrollar el espíritu de la Ley Estatutaria en Salud que formalizó la garantía de la salud como un Derecho Autónomo en el año 2015.

Esto implica cumplir con los siguientes mandatos de la Ley Estatutaria en Salud:
  • Garantizar un régimen único de salud en cuanto a que “Los regímenes contributivo y subsidiado se integrarán, en un periodo de dos años, en un único régimen con beneficios equivalentes para toda la población”, hay que resaltar que esta unificación ya estaba establecida y venia en curso. 
  • Establecer Redes Integrales de Servicios como “todas las instituciones prestadoras de servicios de salud de naturaleza pública, privada o mixta con servicios habilitados y proveedores de tecnologías en salud, articulados por niveles de atención a través de las redes de Prestadores Primarios, Prestadores Complementarios y Centros de Excelencia”. 
  • Es necesario restructurar el modelo de salud y el esquema de niveles de atención y establecer unos prestadores primarios de tipo ambulatorios y domiciliarios y unos complementarios que son hospitalarios. Adicionalmente, reforzar en las redes de servicios de salud el uso de la telesalud, atención de consulta y hospitalización domiciliaria. Es indispensable incluir centros de excelencia de atención en salud para servicios de alta complejidad, ya que el sistema de salud tiene múltiples prestadores con problemas de calidad y cobertura en áreas de alta especialización como cáncer, enfermedades cardiovasculares y metabólicas. 
  • La depuración las EAPB (Entidades Administradoras de Planes de Beneficio) que no cumplen financiera y técnicamente. Actualmente hay más de 40 y una gran proporción son ineficientes y no viables financieramente, así mismo acumulan grandes deudas con la red de prestadores público - privadas.
  • Hacer giro directo de los recursos de salud a hospitales públicos. 
  • La prohibición de tercerización laboral para el talento humano en salud es acertada. 
  • Se requiere el aumento al impuesto al tabaco y el impuesto a las bebidas azucaradas.
Si bien se ha tratado de hacer ajustes al sistema de salud colombiano, es claro que estos intentos como la archivada reforma han adolecido de los siguientes aspectos:
  • No se trata de una Reforma Estructural del Sistema de salud colombiano.
  • Son ajustes y profundización del sistema de aseguramiento.
  • Hace una recopilación de normatividad ya existente. Se deja muchos contenidos a reglamentación posterior lo cual es un riesgo.
  • Propuestas de reforma con contradicciones conceptuales, por ejemplo, si bien en la exposición de motivos se mencionan los determinantes sociales y ambientales de la salud, el desarrollo en general es de gestión de riesgo con un enfoque de necesidades, no de derechos.
  • No hacen un avance tangible en el Desarrollo de la Ley Estatutaria de la salud.
El escenario pandémico Covid 19 ha mostrado muchas fallas en nuestro sistema de aseguramiento en salud. Las EPS mejor llamadas EAPB se subieron con algo de retraso y a la respuesta frente a la pandemia. 

¿Por qué ha sido tan difícil para estas entidades hacer visitas domiciliarias, seguimientos telefónicos, toma de muestras PCR en la casa, identificar casos, contactos y cortar cadenas de transmisión en contactos familiares, sociales y laborales del caso confirmado? la respuesta es simple porque el sistema de salud colombiano y el de Bogotá es asistencialista restringido basado en especialistas con acceso limitado. No es un modelo de Atención Primaria en Salud (APS).

¿Porque Proponer un Modelo de Atención Primaria Renovada? hay dos tipos de APS la selectiva basada en la Declaración de Alma Ata de la Organización Mundial de la Salud-OMS del año 1978 y la APS Renovada fundamentada en la Comisión de Determinantes de la OMS año 2005. (Periago, 2007). La atención primaria en salud selectiva es aquella basada en el enfoque de necesidades y la APS renovada en el enfoque de derechos.

El enfoque de necesidades implica suministrar los mínimos a la población, un paquete de intervenciones de bajo costo que mitiguen y atenúen la carga de enfermedad por los eventos más prevalentes. Su visión es más curativa y reactiva. La APS selectiva es la de alma ata ya que su declaración afirma: “La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables…”. Esto implicó para los países latinoamericanos el desarrollo de una salud pública basada en programas y los ya mencionados paquetes de beneficios por ejemplo, un programa de intervenciones básicas que incluyera saneamiento ambiental consulta de crecimiento y desarrollo, fomento de lactancia materna, acceso a medicamentos esenciales, programa ampliado de inmunizaciones, salas de hidratación oral y de infección respiratoria aguda (Valle et al., 2011).

Personas esperando afuera de un hospital

La Declaración de Buenos Aires “Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la atención primaria” del año del año 2007 ya señalaba: “A casi 30 años de Alma Ata, la situación de salud de gran parte de la humanidad es deplorable y no goza de una atención de salud integral, equitativa o ni siquiera básica”. Se resaltaba también un Enfoque de Derechos: “disfrutar el máximo grado de salud que se pueda alcanzar es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideas políticas” (Periago, 2007).

En el año 2005 en la 57 Sesión del Comité Regional de la OPS se formuló la Declaración sobre las Nuevas Orientaciones de la Atención Primaria de Salud: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. La APS renovada implica: 

a- El acceso y cobertura universal a los servicios de salud, no solo atenciones básicas.
b- La atención integral e integrada significa que el rango de los servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la población, incluyendo la provisión de servicios de promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el autocuidado.
c- El énfasis en la en la Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad.
d- Orientación familiar y comunitaria significa que un Sistema de Salud Basado en la APS no descansa exclusivamente en una perspectiva clínica o individual.
e- Un Sistema Basado en la APS debe ser parte integral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo socioeconómico, Esto son los Determinantes Sociales y Ambientales de la Salud.
f- Gobernanza de la Salud, lo cual implica la cogestión y cogobierno de las diversas formas de participación ciudadana, social y comunitaria en la afectación de los Determinantes Sociales Estructurales e Intermedios.
 
La necesidad de afectar positivamente los Determinantes Sociales fue expresada por la APS Renovada del año 2005 de esta manera: “Al ser orientado por la APS, el sistema logra acoplarse íntimamente con acciones intersectoriales y con enfoques comunitarios que promueven el desarrollo humano y la salud. Las acciones intersectoriales se necesitan para abordar los determinantes de la salud de la población y para crear relaciones sinérgicas con otros actores y sectores. Ello requiere de vínculos estrechos entre las áreas públicas, privadas y no gubernamentales, tanto al interior como fuera de los servicios de salud, para que tengan impacto sobre la salud o sus determinantes, e incluyen: empleo y trabajo, educación, vivienda, producción y distribución de alimentos, ambiente, agua y saneamiento, y atención social, entre otros” (Ops;Oms, 2008).

La APS Selectiva de Alma Ata que fue pertinente en su momento se ha perpetuado en nuestros servicios de salud que confunden la APS con primer nivel de atención, este hecho los responde la APS Renovada de esta manera: “De esta forma, un Sistema de Salud Basado en la APS fortalece la atención primaria en su papel de atención de primer nivel, pero tiene elementos estructurales y funcionales adicionales que en forma significativa van más allá del primer nivel de atención a la salud”. 

En la  actualidad en un contexto pandemia-pospandemia se hace evidente  la necesidad de unas redes integrales de servicios de salud que rompen la lógica de los niveles de atención, que  otorgan  como puerta de entrada a los servicios de salud el ámbito de vida cotidiana de las personas, es decir su  hogar, sitio, de trabajo, de estudio, su contexto social, lo cual implica que los equipos extramurales de salud se desplacen a estos espacios y que la atención en salud no se inicie necesariamente en la consulta externa, en el servicio de urgencia o la hospitalización (Hernández et al., 2017).

Se requiere un enfoque más preventivo que correctivo que se fundamente en la Promoción de la Salud, la Detección Temprana y la Prevención Primaria. 

Una Reforma que permita cumplir con La Ley Estatutaria en Salud, Ley 1751 de 2015 que reconoció la Salud como Derecho Fundamental y autónomo en las siguientes acciones:
  1. Una gestión en Salud basada en las personas, las familias y las comunidades. El Derecho a la salud implica un criterio de Universalidad en cuanto a que los “Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida”.
  2. Afectar positivamente los prerrequisitos de la Salud tal como lo estableció la Carta de Ottawa de 1986. Estos son los Determinantes sociales y Ambientales de la Salud. Esto implica mejorar sustancialmente la calidad y nivel de vida de la población Bogotana.
  3. Reconocer la necesidad de un Sistema de Salud más que un Sistema de Seguridad Social en Salud. Es decir, el centro del sistema de salud en Bogotá no es la SDS son los ciudadanos, las familias y las comunidades. 
  4. El enfoque de curso de vida como facilitador de la gestión de los planes, programas y proyectos en salud. Se ha reconocido que el acceso y calidad a los servicios sanitarios constituyen una acumulación de ventajas o desventajas a lo largo del tiempo en los trayectos de vida individuales y familiares. El abordaje de curso de vida favorece unos servicios de salud que favorezcan la disminución al máximo de las iniquidades sociales en Colombia. Esto implica también tener estrategias de Salud Familiar y de Medicina Familiar.(Vega, 2014)
El reto está planteado y el aporte de las Universidades es clave en conjunto con la red de servicios público privadas, las aseguradoras, y todas las formas de organización social, comunitaria y ciudadana en Colombia.

Bibliografía

Hernández, L. J., Ocampo, J., Ríos, D. S., & Calderón, C. (2017). The WHO model as a guideline for public health based on social determinants. Revista de Salud Publica, 19(3). https://doi.org/10.15446/rsap.v19n3.68470
Krieger, N. (2014). Discrimination and health inequities. International Journal of Health Services. https://doi.org/10.2190/HS.44.4.b
Ops;Oms. (2008). SERIE La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas No. 1 Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria de Salud Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS. In La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Americas.
Periago, M. R. (2007). La renovación de la atención primaria de salud en las américas: la propuesta de la organización panamericana de la salud para el siglo XXI. Revista Panamericana de Salud Pública, 21(2–3), 65–68. https://doi.org/10.1590/s1020-49892007000200001
Valle, U., José, A., & Valle, U. (2011). Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28322503016.
Vega, E. (2014). Curso de vida saludable.

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