El Covid, los niños y la reapertura de los colegios

Expertos del grupo Chequeo COVID-Colombia aclaran dudas e inquietudes sobre la apertura de los colegios, cerrados por el covid-19. Consulte el documento en PDF.

¿Qué tanto y de qué manera afecta el COVID-19 a los niños y niñas? ¿Deberíamos cerrar/abrir colegios? ¿Cómo deben ser los protocolos en los colegios cuando estos vuelvan a abrir? ¿Qué mensaje debemos darle a la población mayor sobre cómo cuidarse cuando estén cerca a niños una vez estos vuelvan al colegio? Estas son preguntas que han aparecido consistentemente a lo largo de la pandemia en todas las regiones del mundo afectadas. Desde comienzos de mayo, Europa está en discusiones constantes sobre si abrir o no los colegios, con científicos de un lado afirmando que no sólo los niños se contagian menos, sino que no son vectores del virus (no sirven como transmisores), y los otros respondiendo que no hay evidencia que sustente esa idea.

Responder a estas preguntas no es sencillo y, con el conocimiento disponible sobre el comportamiento del SARS-CoV-2, no hay respuestas definitivas. Sin embargo, la urgencia de abrir los colegios hace necesario empezar a recoger la evidencia existente y a tenerla en cuenta en la evaluación de alternativas para la apertura. Este texto resume los principales resultados científicos que sustentan las diferentes posiciones; recurrimos a las revistas científicas Lancet y Nature, además de artículos de divulgación científica publicados en dontforgetthebubbles.com y explaincovid.org.

Los hechos más visibles respecto del COVID-19 en menores de edad.

Desde el comienzo de la pandemia ha sido claro que la enfermedad no afecta de la misma forma a los niños y a los adultos: en Italia, España y China los casos diagnosticados de COVID-19 en niños suman menos del 2 % del total, cifra que es diez veces menor que el porcentaje de niños en la población. Hasta el 15 de marzo, cuando Italia tenía 22 512 casos y 1625 muertes, solo el 1,2 % de los casos se presentaban en personas de 0 a 18 años (que son casi el 20 % de la población del país) y no había ninguna muerte reportada en menores de 30 años.

Pero no solo los niños parecen contraer menos la enfermedad sino que los efectos cuando la contraen son menores. Por ejemplo, en Estados Unidos, hasta mayo 16, la tasas de hospitalizaciones a causa del COVID-19 en mayores de 65 años había sido de 214.6 por 100 000 habitantes mientras que para personas de 5 a 17 años había sido de 1.7 por 100000 habitantes y 4.3 para menores de 5 años. La gráfica que sigue, muestra publicada por el Center for Desease Control (CDC, por sus siglas en inglés), deja ver las diferencias.

Casos de hospitalización confirmada por covid-19 en EE. UU.
(tasa por 100.000 personas, a mayo 16 de 2020)

Esta discrepancia ocurría consistentemente y para explicarla se plantearon tres hipótesis: (1) que los niños son menos susceptibles al virus; (2) que han estado menos expuestos al virus, y (3) que son menos sintomáticos (por ende, menos diagnosticados). La segunda, que se hayan expuesto menos, se descartó rápidamente. Incluso en la etapa temprana de la pandemia, cuando los niños seguían yendo a los colegios, la discrepancia existía, y se sabe por estudios y modelos sobre la influenza que los niños que van a los colegios tienen hasta el doble de interacciones personales que los adultos. En cambio, estudios científicos sobre la COVID-19 pronto encontraron que la tercera hipótesis de hecho podría ser correcta. Un artículo publicado en Pediatrics mostró que, aunque niños de todas las edades son susceptibles de contagio, tienen síntomas más leves que en otras edades, lo que apunta a que el número de niños asintomáticos no diagnosticados es mucho mayor que el de adultos no diagnosticados. Conclusiones similares se encontraron al analizar las cifras en los Estados Unidos, el Reino Unido y en otros países. Según afirmó el comisionado para la infancia del Reino Unido, con relación a los casos graves de COVID-19:

“La conclusión no es que estos eventos no puedan suceder, sino que son poco comunes: estimamos actualmente la tasa de mortalidad entre los niños en el 0,01% (1 en cada 10.000 casos), que es similar a la tasa de la influenza ‘normal’”.

Al tener certeza de que los niños presentaban menos síntomas y que estos eran menos graves que en los adultos, la hipótesis de que esta era la razón de la discrepancia entre los casos diagnosticados se volvió la tesis predominante entre los investigadores. Evidencia de esto es que los modelos de contagio asumen como hipótesis que existe la misma probabilidad de contagio entre niños y en adultos: esto es explícito en el modelo de Ferguson del Imperial College, en el modelo de Zhang, et. al. publicado en Science, y también sabemos que sucede en modelos de la pandemia de COVID-19 en Colombia, como el descrito en este artículo.

Lo que nos lleva al cierre de los colegios.

La estrategia de cerrar los colegios ha sido utilizada con éxito en Asia para “aplanar la curva” o, por lo menos, para posponer el pico de casos de influenza. Aunque parecía que los resultados de estos cierres no habían sido tan significativos para otros coronavirus (causantes del MERS y el SARS, antes del actual SARS-CoV-2), era natural tomar las medidas que sí habían funcionado para otras enfermedades respiratorias. Al sumar los modelos (que asumen que niños y adultos se contagian por igual), se predecía que eliminar los contactos que se dan en los colegios conduciría a que la tasa de contagio disminuyera significativamente; así, los tomadores de decisiones cerraron los colegios rápidamente. Aunque era la decisión correcta de acuerdo con la información que había en el momento, hoy no hay tanta claridad sobre el efecto que haya tenido la medida en el control de la pandemia por dos razones: primero, se ha encontrado más evidencia que indica que los niños se contagian menos y, segundo, todos los países cerraron los colegios al tiempo que imponían otras medidas de distanciamiento social, lo que hace imposible medir el efecto estos cierres.

Y llegamos a la coyuntura actual.

La discusión sobre los efectos de abrir los colegios se centra en dos discusiones. Si: si los niños son menos susceptibles propensos a contagiarse del virus, y hasta qué punto sirven como vectores del virus, es decir hasta qué punto contagian a otros niños y a adultos que entren en contacto con ellos. Analizaremos la evidencia sobre cada uno de estos puntos.

¿Qué tan propensos son los menores de edad a contagiarse del COVID-19?

La hipótesis que consideraba la diferencia en diagnósticos entre niños y adultos se debía únicamente a que los menores presentan menos síntomas fue reconsiderada rápidamente gracias a estudios sobre el diagnóstico de COVID-19 en muestras generales o aleatorias de la población. Son estudios en los que se examina a toda la población o a una muestra aleatoria para detectar las dinámicas del virus, sin tener sesgos de síntomas ni la necesidad de diagnósticos clínicos. Quizás el primero ocurrió en la población de Vo’ en Italia. Este es un pueblo pequeño al que la COVID-19 llegó en febrero; se aisló completamente y dos veces se hicieron pruebas a todos los habitantes para determinar el número de asintomáticos, presintomáticos, contagiados, etc. Vo’ se convirtió en un laboratorio natural de la COVID-19 y los resultados también mostraron diferencias por edades: el 3,3 % de los adultos mayores de 50 años estaban infectados, comparado con el 1,1 % de los menores de 10 a 20 años. Ninguno de los 374 niños menores de 10 años se contagió de COVID-19.

Después aparecieron cifras similares en diferentes países que hicieron pruebas generales. En Holanda, un estudio realizado con una muestra de 2 096 personas encontró que el 4,2 % de los adultos estaba contagiado, comparado con el 2 % de los menores de edad (de 10 a 20 años). Otro estudio publicado en el New England Journal of Medicine muestra que en Islandia, tras realizar pruebas generales voluntarias (a 10 797 personas) y una general aleatoria (a 2 283 personas), encontraron que ninguno de los 848 niños de entre 0 y 10 años estaba infectado, comparado con el 0,8 % de las personas mayores de 10 años que sí lo estaba (100 de 12 232). El estudio cuyo método parece más confiable se realizó en la provincia China de Guangzhou. Los autores tomaron los datos de contactos con personas contagiadas e identificaron 195 nodos de infección no relacionados entre sí. Buscaron a todas las personas que habían tenido interacciones que hubieran podido causar transmisión. En total evaluaron a 2 387 personas y concluyeron que, bajo las mismas condiciones, la probabilidad de que un menor de 20 años se infecte es del 0,26 frente a la que tiene un mayor de 60 años, y 0,32 veces la probabilidad de que un adulto (de 20 a 60 años) se infecte. Estudios en otros países, como Islandia y Japón, han tenido resultados similares.

El conjunto de estos datos arroja evidencia significativa; con base en ellos se puede afirmar que los niños se contagian menos que los adultos. Pero además, poco a poco comenzamos a tener explicaciones de por qué sucede eso. En un artículo publicado en JAMA, se observó que los niños presentan menos receptores ECA2 en la mucosa nasal que los adultos. Los receptores ECA2 son los que el virus SARS-CoV-2 usa como entrada al cuerpo humano, lo que explicaría por qué los niños son menos menos susceptibles al contagio.

Volviendo a la discusión sobre el cierre de los colegios, se estima que la diferencia entre la probabilidad de contagio de un niño y un adulto oscila entre 0,25 y 0,5, lo que por sí solo llamaría a la cautela en el momento de decidir reabrir los colegios, si se toma en consideración que esto incrementa los contactos sociales entre los niños al doble de los que tendría un adulto sin restricciones de movimiento ni contacto social. Esto nos lleva al análisis de la tasa de transmisión por parte de niños, que actualmente es mucho más controversial.

¿Cual es la tasa de transmisión de un menor infectado con COVID-19?

Este es un tema mucho más complejo. Un preimpreso que se publicó a finales de abril reportó que un estudio hecho por Jones et.al., en Charité-Universitätsmedizin Berlin, encontró que la carga viral de los pacientes de 0 a 10 años era muy similar a la de los adultos. Al tener una carga viral similar, los niños deberían ser igual de infecciosos que los adultos. ¿Por qué entonces se mantiene la controversia? Hay varias razones. Para empezar, la población analizada en este estudio es muy pequeña; solo 49 de los 2 181 niños que participaron en el estudio dieron positivo (una proporción bastante menor que la de los demás grupos etarios, consistente con lo que ya creemos saber). De estos 49 niños pudieron analizar a 47; de estos, 11 requirieron hospitalización (un porcentaje aparentemente muy alto comparado con lo que se ha reportado en otros países). Así, una población de 47 individuos, 11 de los cuales tenían síntomas graves, no es suficiente para sacar conclusiones contundentes. Se podría confiar más en las conclusiones de estudios con mayor cantidad de pacientes; pero sobre todo estudios donde se miraran personas contagiadas de COVID-19 que no estuvieran hospitalizadas. Además, a este análisis se contraponen varios estudios de caso que obtienen conclusiones diferentes; aunque los estudios de caso en general no son concluyentes, genera contrapeso con el de Charité que son varios los que obtienen resultados que lo contradicen.

Un artículo publicado por Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of America describe el seguimiento a un nodo de infección en un centro recreativo en los Alpes suizos. Un individuo contagiado compartió habitación en febrero con 2 diferentes grupos de personas: 4 días con 10 turistas adultos británicos y con una familia de 5 ciudadanos franceses, 2 adultos y 3 niños. De los 10 adultos británicos 8 resultaron infectados. Los 2 adultos y uno de los 3 niños franceses también. Los 3 niños además tenían influenza y picornavirus. El niño infectado estuvo en contacto con muchas personas mientras tenía síntomas de COVID-19, lo que encendió las alarmas de las autoridades de Francia. Se identificaron 112 contactos, incluyendo 107 personas que compartieron salón con él en el colegio. De estos, 66 se determinaron como pacientes de alto riesgo; les hicieron exámenes a los 31 que desarrollaron síntomas. Muchos dieron positivo a las pruebas de picornavirus y de influenza (suficientes para pensar que el niño fue quien lo transmitió), pero ninguno de COVID-19.

Un reporte australiano presenta un resultado similar sobre la transmisión de COVID-19 en los colegios. En la provincia de Nuevo Gales del Sur, entre marzo y abril, se identificaron 18 individuos en 15 colegios, 9 estudiantes y 9 profesores, que compartieron salones con otros estudiantes y profesores mientras estaban infectados de COVID-19. 735 estudiantes y 128 profesores tuvieron contacto con estos 18 casos iniciales. A causa de estos contactos, solo 2 estudiantes contrajeron COVID-19 y ningún adulto. Uno de los posibles contagios ocurrió en una escuela secundaria (bachillerato) y otro, en una escuela primaria. En el caso de la escuela primaria se trató de un estudiante cuyo profesor estaba contagiado. Que en esta investigación se encuentre una tasa tan baja de contagio cuando en el momento inicial había un número importante de niños infectados hace pensar que es posible que la transmisión del virus dentro de los colegios sea baja.

Finalmente, un estudio realizado por el Gobierno de Holanda analizó los contactos familiares de personas contagiadas con COVID-19. Participaron 54 hogares, con 239 personas, 116 de las cuales tenían entre 1 y 16 años. Reportan que ningún niño menor de 12 años fue el primer contagiado en su casa; además, los niños de 5 a 12 años que estaban infectados tuvieron 29 contactos cercanos y no se causaron más contagios. En la franja etaria de 13 a 18 años, se identificaron 12 contactos y ningún infectado. Los demás tuvieron 611 contactos, 55 de los cuales (el 9 %) resultaron infectados.

Estos tres son estudios de caso que, aunque no llevan a la certeza científica, parecen ser suficientes para plantear la hipótesis de que los niños enfermos de COVID-19 infectan menos que los adultos; además, pueden ser la base para hacer más estudios al respecto y corroborar esta afirmación.

Conclusión

Para prever los efectos que puede tener la decisión de reabrir los colegios es crucial entender qué tan buenos vectores son los niños, y por ahora no hay estudios adecuados que sustenten una posible respuesta. Quizás lo mejor sea prestar atención a los muchos países (entre los que están Dinamarca, Alemania, algunas regiones de Francia, Vietnam e Irán) que han abierto o están abriendo los colegios en este momento. La apertura de esos colegios no está ligada a otros factores importantes de movilización social, por lo que se podría identificar qué tanto se afectan los contagios con esta medida. Si bien este análisis no responderá la pregunta sobre qué tan infecciosos son los niños enfermos de COVID-19, sí puede dar idea de cuánto afecta la apertura de los colegios al manejo de la pandemia, que es quizás el factor más importante de política pública en este momento, dado que toda la evidencia apunta a que los niños se infectan menos y sufren menos complicaciones.

La evidencia anterior también debe ser considerada para pensar en otras medidas como la de la cuarentena más estricta para niños que para los adultos. La claridad sobre la poca afectación de la enfermedad del COVID-19 a niños pone en duda que sea necesario restringir las salidas de niños menores de 6 años y poner restricciones cuantitativas duras sobre la salida de niños en otras franjas etáreas.

¿Y qué hay del síndrome de Kawasaki?

Desde hace algunas semanas comenzaron a reportarse complicaciones de COVID-19 que se parecían al síndrome de Kawasaki (que básicamente es una inflamación aguda de las arterias coronarias). A medida que ha pasado el tiempo, se han descubierto diferencias importantes con Kawasaki y ahora a la complicación se le llama Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico (MIS-C por sus siglas en inglés). Los primeros casos reportados aparecen reportados en Inglaterra en Lancet. La misma revista publicó reportes en Italia.

Pero quizás el mejor estudio de casos sucedió en Nueva York. Cuando ocurrió el pico, ya se sabía de la complicación y se hizo un seguimiento juicioso de los casos reportados, acompañado de una búsqueda entre toda la población para detectar esta complicación. El 18 de Mayo habían detectado 145 casos, de los cuales 67 tenían COVID-19, o anticuerpos que sugerían que la habían tenido.

Todo indica que cuando se detecta de manera temprana se puede frenar la gravedad del síndrome y su letalidad. Los síntomas incluyen (además de fiebre), dolor abdominal, diarrea, vómito, brotes, ojos, lengua o labios particularmente rojos, o inflamaciones en pies y manos.

No se sabe todavía qué tan común es. El hecho de tener alrededor de 100 casos confirmados en Nueva York, donde hay varias decenas de miles de niños reportados como enfermos de COVID-19, parece apuntar a que no es tan frecuente. Nueva York reporta tres niños que murieron de esta complicación. Aunque hay que hacer más estudios y, como todo en la pandemia actual lo que sabemos de la enfermedad puede cambiar rápidamente, la incidencia que parece tener la complicación MIS-C parece ser baja.

Consulte el documento en PDF: El Covid, los niños y la reapertura de los colegios.

La Universidad de los Andes desarrolla este artículo respondiendo a la coyuntura por la pandemia de COVID-19. Tenga en cuenta la fecha de publicación para entender el contexto de su contenido. No olvide consultar los análisis mas recientes sobre COVID-19 en nuestro especial.