"Ustedes han trabajado con seriedad, disciplina y entusiasmo durante largos años"

La Economía y la Medicina

Por: Diego Pizano, miembro permanente del Consejo Superior de Uniandes. Palabras en la ceremonia de grados de la Facultad de Medicina.
Bogotá, Enero 25 de 2018                                                                              

En primer término, agradezco al Rector esta invitación a hacer unas breves reflexiones en esta ceremonia tan importante para los graduandos, sus familias, la Universidad y el país. Colombia necesita con urgencia médicos de alta formación, como lo están logrando ustedes, que puedan ayudar a hacer frente (a nivel curativo y preventivo) a un gran número de enfermedades tanto infecciosas como no contagiosas; médicos que además sean activos en la docencia, la investigación y que estén dispuestos a apoyar la salud comunitaria. Ustedes han trabajado con seriedad, disciplina y entusiasmo durante largos años y este grado es un reconocimiento más que merecido por los logros alcanzados. Muchas felicitaciones a todos. Ustedes han desarrollado muchas competencias durante su paso por la universidad, entre las cuales la de aprender a aprender por sí mismos es una de las importantes y les será enormemente útil el resto de sus vidas. Para poder ser profesionales de primer nivel tendrán que estudiar y actualizarse el resto de sus vidas. Otro aspecto que hay que destacar es el compromiso del código de honor que ustedes han aceptado, inspirado en el juramento de Hipócrates de hace 2500 años y que resalta principios y valores fundamentales como la honestidad, la responsabilidad,  la excelencia, la vocación de servicio y el altruismo.

Me voy  a referir especialmente a dos temas: los paralelos entre la economía y la medicina y la evolución del Convenio Andes-Santa Fé.

Paralelos y semejanzas entre la economía y la medicina(1):

La medicina y la economía como disciplinas académicas convencionales tienen  un objetivo común y es el de mejorar el bienestar general de la población. Las dos disciplinas tienen grandes logros. En el caso de la medicina la expectativa de vida a nivel mundial ha aumentado en más de un 200% en los últimos 100 años y se han salvado millones de vidas con vacunas y nuevas tecnologías, medicamentos y tratamientos. En el caso de la economía, el mundo en este momento goza del ingreso per capita más alto de su historia y el nivel de pobreza más bajo jamás registrado. Como es apenas obvio en este resultado han incidido muchos factores, entre ellos el cambio tecnológico, la capacitación de la fuerza laboral y la adopción de buenas políticas a nivel micro y macro por parte de muchos gobiernos. En los últimos 30 años más de 800 millones de personas han salido de la pobreza absoluta. El índice de pobreza m multidimensional propuesto por la Universidad de Oxford con la asesoría del Profesor Amartya Sen (Premio nobel de Economía) incorpora muchas variables adicionales al ingreso incluyendo la vivienda, la salud, la educación y el acceso a los servicios públicos. Este índice muestra un progreso significativo en muchos países incluyendo Colombia.

Para precisar la discusión es necesario contar con una definición clara de las dos disciplinas:

La medicina en este contexto se refiere a la investigación sobre las enfermedades del cuerpo humano, sobre los diagnósticos más adecuados y sobre los tratamientos más eficaces. Un humorista ha señalado que ¡la medicina es el arte de entretener el paciente mientras la naturaleza obra!

La economía ha adoptado un enfoque microeconómico que busca encontrar la mejor asignación posible de recursos escasos y un enfoque macroeconómico que busca entender cómo se comporta la economía en su conjunto y cómo interactúan sus principales agentes (productores, consumidores,trabajadores, banqueros, gobiernos, inversionistas, organismos multilaterales etc).

Construye modelos que intentan similar el funcionamiento de la economía de un país o aún de la economía mundial y busca entender temas fundamentales como los asociados con el nivel de empleo, el nivel de la inflación, el crecimiento económico, al crecimiento de la población y el crecimiento de la productividad total factorial. Algunos humoristas han señalado que la economía es ¡la ciencia que logra hacer algo sorprendente y esto es convertir afirmaciones obvias en proposiciones incomprensibles!

Como ya lo mencioné, tanto la medicina buscan mejorar el bienestar humano. Existen antecedentes de las dos disciplinas que vale la pena anotar. En primer lugar algunos médicos de alto prestigio hicieron contribuciones a la ciencia económica. Es el caso del profesor Francois Quesnay quen trabajó como médico en la corte de Luis XV en Francia y que fundó la influyente escuela economica de los fisiócratas. Una de sus mayores contribuciones fue la construir la tabla económica en la cual explica como circula la producción y el ingreso entre los principales grupos de la sociedad. Su inspiración para este modelo se derivó de los modelos de circulación de la sangre en el cuerpo humano.

Algunos economistas también han impactado el desarrollo de la biología y por esta vía la medicina.

Thomas Malthus fue un importante economista de finales del siglo XVIII; en su célebre ensayo sobre la población postuló una fuerte lucha entre los miembros de las distintas comunidades ya que el crecimiento demográfico era superior a la tasa de incremento de la producción de alimentos. La población crecía a un ritmo exponencial y los alimentos a un ritmo aritmético. Esta lucha por los recursos disponibles llevó a Darwin a pensar que aquellos con mayores fortalezas serían los que sobrevivirían por la vía de la selección natural. Nace la teoría de la evolución, el principal soporte conceptual de las ciencias biológicas, inspirada parcialmente en Malthus y en forma muy importante en su visita a las islas galapagos en nuestro continente.

La evolución y la ley de la entropía:

Una relación profunda entre la economía y la biología está dada por la existencia de la segunda ley de la termodinámica, la denominada ley de la entropía. Como ustedes saben bien, la entropía es un indicador de la cantidad relativa de energía encerrada(‘bounded’) en una estructura aislada. La escacez de recursos económicos surge de la irreversibilidad de la ley de la entropía como lo postuló con lucidez el profesor Georgescu-Roegen de la Universidad de Vanderbilt (2). Todo el universo está sujeto a una pérdida cualitativa continua de energía y existe una tendencia del orden hacia el desorden. Si esta pérdida cualitativa no existiera, los recursos naturales podrían reciclarse en forma indefinida y no existirían límites para el crecimiento económico continuo. El proceso económico es una continuación del proceso biológico, como lo anotó acertadamente el profesor J.Lotka a comienzos del siglo XX y los dos procesos están sujetos a la ley de la entropía.

Varios académicos importantes han concluido que la entropía  es compatible con la teoría de la evolución; es importante tener en cuenta que la ley de la entropía es válida en un sistema cerrado. Uno puede ordenar elementos que estaban desordenados y al mismo tiempo se genera desorden en otra parte. Un automóvil que utiliza gasolina permite la movilidad de este pero al mismo tiempo se genera una pérdida cualitativa de energía por el calor y los gases que se producen. La evolución conduce a organismos más complejos en forma simultánea con la degradación cualitativa de la energía.

Hace más de 60 años, el célebre profesor Schumpeter de Harvard afirmó que el desarrollo del cerebro humano ha podido ser la respuesta a la lucha darwiniana por la supervivencia. El esfuerzo por resolver el problema económico llevó a la aparición del lenguaje y al desarrollo de herramientas y estos factores impulsaron el aumento de las conexiones cerebrales. Es sin duda una hipótesis interesante que merece ser examinada más a fondo.

El problema de la reducción:

A un nivel epistemológico más profundo, es de mucho interés resaltar que tanto la medicina como la economía han construido muchas de sus teorías con base en el modelo de Newton y de la física y la química experimental. Las dos disciplinas trabajan con el concepto del equilibrio y han buscado reducir sus grandes descubrimientos en unos pocos axiomas. Esto me lleva a considerar el problema de la reducción.

Arthur Koestler fue un filósofo y escritor de origen húngaro de gran erudición. El profesor Mario Laserna, fundador distinguido de esta universidad, tuvo amistad con él y fue quién me introdujo a algunos de sus principales escritos. En uno de ellos cita esta definición del  ser humano:

…”El hombre es un complejo mecanismo bioquímico impulsado por un sistema de combustión que activa computadores con una capacidad prodigiosa para retener información  no codificada.” (3)

Esta concepción del hombre es reduccionista en el sentido de que visualiza la vida como la resultante de la interacción de una serie de fuerzas químicas y físicas. Koestler no estaba de acuerdo con esta definición.Porqué es importante discutir si este tipo de reducción es posible?

Si el hombre se define como una colección de células compuestas esencialmente de seis elementos(C,H,N,O,P,S) y sujeta en forma determinista a las leyes de la física y de la química, los diagnósticos y los tratamientos pueden ser unos. En contraste, si el hombre se define como el resultado de miles de años de evolución y como una organización jerarquizada cuyo funcionamiento depende de la interacción entre distintos tipos de sistemas y en el cual el comportamiento del todo no puede predecirse mediante el análisis bioquímico de las partes el enfoque será otro. Este problema de la reducción aparece con claridad en los estudios relacionados con el cerebro humano. El profesor John Eccles, Premio Nobel de Medicina y uno de los grandes investigadores del campo de la neurología, considera (4) que las leyes físicas y químicas son muy importantes pero no pueden explicar plenamente el funcionamiento del cerebro. Los pensamientos, las emociones, los deseos y todo el mundo de experiencias subjetivas no son reducibles directamente a ecuaciones químicas y físicas. Si eso fuera así, posiblemente no habría necesidad de  la literatura, el arte y la poesía para entender el comportamiento humano bajo diversos contextos culturales.

Los físicos y mucho investigadores de las ciencias naturales ya no creen en modelo mecánicos de tipo determinístico, sobretodo después del principio de la incertidumbre y la mecánica cuántica. Por eso aparecería extraño insistir en reducir la totalidad de las experiencias de los seres vivos a modelos físico-químicos gobernados por relaciones mecánicas deterministas.

El determinismo en la economía:

Algunos economistas célebres como Walras, Debreu y Samuelson resolvieron aplicar los métodos de las ciencias naturales a la sistematización y consolidación de la teoría económica representada en elegantes modelos matemáticos con largas cadenas deductivas. Estos esfuerzos sin duda ayudaron a hacer la economía más rigurosa a nivel teórico y permitieron vislumbrar la interacción y la interdependencia entre un gran número de variables que seria díficil visualizar con lenguaje solamente verbal.

Las matematicas le permitieron al Profesor Wassily Leontieff, Premio Nobel de Economía y con el cual tuve el privilegio de sostener varias conversaciones, construir un modelo insumo producto de la economía mundial; con base en esta herramienta construyó hace más de 30 años varios escenarios posibles uno de los cuales indicaba que si el tema ambiental no se tomaba en serio la humanidad se vería enfrentada a niveles de contaminación intolerables y al agotamiento de recursos naturales esenciales para el bienestar humano. Este tipo de trabajo ilustra que los modelos matemáticos tienen una capacidad importante de aportar a nuevos conocimientos. No obstante, los modelos basados en la información perfecta y la racionalidad plena de los agentes económicos han mostrado serias limitaciones al ser aplicados para entender el funcionamientos de los sistemas económicos tanto a nivel nacional como mundial.

En 1977 tuve el privilegio de tener una conversación estructurada con el profesor Karl Popper, posiblemente el más importante filósofo de la ciencia del siglo XX. En un momento dado le exprese que la economía era más compleja que la física dado que tenía que manejar un mayor número de variables, las relaciones funcionales no eran estables y se requería entender el contexto jurídico, histórico e institucional para poder construir modelos con una buena relación con la realidad. El Profesor se quedó pensando y me contestó que acababa de terminar un libro sobre el cerebro humano (5) y que nunca había estudiado algo tan complejo. A lo cual yo le repliqué: para construir modelos económicos con alto poder explicativo se requeriría contar con buenos modelos de cómo funciona el cerebro humano. La complejidad del cerebro que usted menciona hace aún más compleja la economía y muchas otras disciplinas. Ese argumento me parece interesante pero no conozco ningún economista que esté buscando integrar su disciplina con resultados de las neurociencias, me respondió. Yo tampoco conocía ninguno pero años más tarde el profesor Douglas North (Premio Nobel de Economía, quién recibió un doctorado honoris causa de los Andes) profundizó en el tema y escribió un libro en el cual integra resultados de las neurociencias al entendimiento del cambio económico a lo largo del tiempo. Los profesores Kanneman y Thaler también han hecho grandes aportes a la nueva sub-disciplina denominada como la teoría del comportamiento económico y los dos obtuvieron también el Premio Nobel por sus contribuciones.

En síntesis, tanto la medicina como la economía requieren un enfoque no determinista, que integre varias disciplinas y que tenga en cuenta la complejidad del comportamiento humano. Se ha encontrado que la teoría del caos es aplicable a las dos disciplinas. Existen relaciones no lineales en las dos disciplinas que hacen imposible hacer pronósticos exactos.Ilustres médicos colombianos como el doctor José Felix Patiño (6) están de acuerdo en combinar la ciencia, el humanismo y la ética en la medicina y en adoptar enfoques mucho más interdisciplinarios.

Los economistas ya están trabajando con modelos en los cuales no se supone racionalidad plena ni información perfecta y estos ayudan a entender mejor crisis económicas de gran escala como la gran recesión de 2008. Al combinar estos análisis con factores jurídicos, institucionales e históricos se obtienen mejores resultados así haya que sacrificar cierto grado de rigor, como es el que generan los modelos matemáticos puros.

Los médicos también están avanzado en la llamada medicina integrativa en la cual tienen en cuenta la salud emocional, mental y espiritual de los pacientes sin sacrificar los principios básicos de la medicina basada en la evidencia. Se trata es de complementar el conocimiento médico con resultados de otros enfoques y  disciplinas. A esta altura del análisis me gustaría referencia al Congreso Mundial de Salud mental que tuvo lugar en Washington en el 2016.

Tuve el privilegio de ser invitado  a este encuentro con el doctor Juan Pablo Uribe; fue convocado por el Presidente del Banco Mundial y por la Directora de la Organización Mundial de la Salud.Participaron más de 200 especialistas del área de la salud mental a nivel global y un grupo destacado de Ministros del área económica, entre ellos el Ministro de Hacienda del Canada. Se hizo énfasis en que la salud mental puede representar cerca del 20% de los problemas de salud a nivel global pero solo recibe el 3% de los recursos destinados al sector (en los países en desarrollo no llega ni al 1%). El Banco Mundial estima que a nivel global el costo de las enfermedades mentales (muchas de las cuales tienen tratamientos efectivos) es del orden de tres trillones de dólares. Se recomendó que la salud mental sea considerada al mismo nivel que la salud física en todos los países. Eso implica incorporarla como un componente esencial de la atención primaria y debe estar cubierta en los planes de salud pública y privada.Varias clínicas y centros médicos han venido integrando la salud física y la mental en sus instalaciones. El centro de cáncer ‘Sloan Kettering’ de Nueva York, por ejemplo, uno de los de mayor prestigio a nivel mundial, tiene un departamento fuerte de psiquiatría y un centro de medicina integrativa para apoyar a los pacientes de cáncer que con frecuencia sufren de depresiones severas y otros problemas de salud mental.Hay buena evidencia de que esto les ayuda en forma significativa en su recuperación y en mejorar su calidad de vida. La célebre clínica Mayo ofrece la posibilidad de tratar en el mismo sitio a pacientes que tengan problemas de salud física y de salud mental. Cuentan con un equipo de 150 psiquiatras y sicológos en sus cuatro sedes y la sede de Rochester está considerada como uno de los mejores centros de atención en salud física y salud mental a nivel mundial.

Convenio Andes-Santa Fé:

Para terminar, unas breves consideraciones sobre el Convenio Andes- Santa Fé. El primer convenio fue firmado en el 2003 por un período de 14 años y tenía como objetivo el de crear un programa de pregrado en medicina del más alto nivel posible. Creo que hay un consenso en el sentido de que esta primera fase ha dado resultados muy positivos. Se logró la acreditación de alta calidad y nuestros estudiantes obtuvieron los más altos puntajes en las pruebas ECAES del año pasado.Felicitaciones al Decano, a todos los profesores y todos los estudiantes.

Ahora en esta segunda fase se van a iniciar varios postgrados y se están creando las condiciones para ampliar la cooperación entre las dos entidades. Se firmo hace pocos meses un nuevo Convenio a término indefinido;se han identificado oportunidades de investigación multidiscplinaria en áreas que van desde la ingeniería biomédica hasta el derecho, la economía, la psicología y la administración. Se trata de dos entidades con valores y principios similares, motivadas por servir a Colombia. Esta alianza es de beneficio mutuo y permite que cada entidad conserve su autonomía. En el área de la salud pública, las dos entidades podrían preparar un documento de política que se concentrara en proponer las bases de una reforma estructurada a nuestro sistema de salud. El sistema tiene fallas en términos de calidad, dificultades de acceso, de viabilidad financiera y de falta de análisis de costo-efectividad. Hay escacez de médicos y enfermeras de alto nivel en muchas regiones del país. La Escuela de Gobierno ya preparó un libro sobre la salud pública en Colombia y este esfuerzo ha hecho un aporte importante para entender las complejidades del sector; ahora hay que pasar a un documento de recomendaciones específicas que debería ser entregado al próximo Gobierno.

Finalmente, les quería comentar que asisti con el doctor Juan Pablo Uribe y el doctor Henry Gallardo al Congreso Mundial de Hospitales que se reunió en Chicago hace un par de años y allí tuve oportunidad de actualizar mi información sobre temas como la medicina personalizada y la genómica, la inteligencia artificial, la seguridad de los sistemas digitales y de información y la telemedicina. Ustedes seguramente ya están familiarizados con estos asuntos y seguramente en sus programas de residencia tendrán oportunidad de examinarlos con mayor profundidad.

Les agradezco mucho su atención y les deseo lo mejor en sus vidas profesionales. Muchas gracias.

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Notas:

(1) Este tema ha sido abordado por varios analistas. Aún cuando estos autores utilizan otro enfoque, vale la pena leer por ejemplo, Eqbal Al-Rahmani and Ali Arifa, “Reflections on the Parallels and Salient Similarities between the Sciences of Economics and Medicine”.Journal of Integrated Social Sciences, 2015-5(1):69-91

(2) N.Georgescu-Roegen, The Entropy Law and the Economic Process.Harvard University Press, Cambridge, MA, 1971

(3) A.Koestler, Janus: A Summing Up. Pan Books, London, 1970

(4) J. Eccles, The Understanding of the Brain, London, 1977

(5) K.Popper and John Eccles, The Self and its Brain, Springer, 1977.

(6) Jose Felix Patiño,Humanismo, Medicina y Ciencia.Bogotá, Universidad Nacional,2011;ver también Roberto Esguerra Gutiérrez,”Clínica y Ciencia con Humanitarismo y Etica”, Acta Médica Colombiana, Bogotá, Octubre-Diciembre, 2017.